DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica se basa en la historia clínica, la exploración de la extremidad y la realización de una ecografía Doppler.
Insuficiencia Venosa
Diagnóstico de la insuficiencia Venosa
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico y endovascular de varices.
Esclerosis de varices
Arterial
Diagnóstico
de la enfermedad arterial periférica.
Tratamiento médico
de la enfermedad arterial periférica
Tratamiento quirúrgico y endovascular
Pie diabético
Concepto e importancia del pie diabético
Medidas preventivas en el pie diabético
Detección del pie de riesgo y seguimiento
Tratamiento del pie diabético complicado
INSUFICIENCIA VENOSA
HISTORIA CLÍNICA
Debemos recoger datos sobre el estilo de vida del paciente, antecedentes familiares, tiempo de evolución y síntomas que presenta.
Los síntomas más frecuentes son el dolor de piernas, la sensación de pesadez y cansancio, puede cursar también con hormigueos, picores y calambres nocturnos.
Los signos visibles de la insuficiencia venosa son el edema o hinchazón de la extremidad, la pigmentación de la piel que adquiere un color ocre, la dermatitis o las úlceras.
EXPLORACIÓN
Es necesaria una exploración de la extremidad para valorar la existencia de varices visibles y constatar la presencia de alteraciones de la piel que nos sirven para establecer el grado funcional.
ECOGRAFÍA-DOPPLER
Es esencial en el diagnóstico y en la planificación de la estrategia de tratamiento.
La ecografía-doppler es una prueba indolora, inocua y rápida que nos permite una visualización y análisis de todo el sistema venoso de la extremidad, tanto del sistema venoso profundo como superficial.
Mediante la ecografía-doppler es posible detectar trombos dentro de las venas, medir su calibre, y en el caso de las varices detectar el punto donde el eje venoso se hace insuficiente lo que constituye la base de la estrategia de tratamiento.
Además, la ecografía es una herramienta esencial a la hora de realizar el tratamiento ya que permite un marcaje exacto de los segmentos venosos patológicos a la hora de la cirugía, nos sirve de guía a la hora de realizar procedimientos endovasculares como el láser o la radiofrecuencia y en el caso de esclerosis eco-guiadas de venas no visibles a simple vista.
Mediante ecografía-doppler se realiza también el seguimiento de los pacientes tratados para ver su evolución y adelantarnos a posibles complicaciones
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA VENOSA
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento conservador, médico o no quirúrgico pretende que la insuficiencia venosa cause el mínimo deterioro posible en la calidad de vida del paciente, disminuir en lo posible la progresión de la enfermedad, y evitar la aparición de complicaciones como las tromboflebitis o las úlceras. Podemos dividir este tratamiento en medidas higienico-dietéticas y posturales, empleo de medias de compresión elástica y tratamientos fármacológicos.
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y POSTURALES
Determinados factores de riesgo empeoran la insuficiencia venosa crónica.
El sobrepeso es un factor de riesgo importante a tener en cuenta, y la pérdida de peso mejora los síntomas y en algunos casos es el único tratamiento posible.
Es importante la higiene, hidratación y cuidado de la piel en los pacientes con insuficiencia venosa crónica para evitar la aparición de úlceras. Los pacientes con varices presentan sequedad y sensación de picor en la piel que puede causar, si no se trata correctamente, lesiones por rascado.
El calor produce dilatación de las venas y, por tanto, un empeoramiento de los síntomas. Es típico un empeoramiento de los síntomas varicosos en verano con la subida de la temperatura. Además, los baños calientes prolongados, las técnicas de depilación que empleen calor, y la exposición prolongada al sol pueden causar agravamiento de los síntomas y por tanto deben ser evitadas.
El empleo de tacones elevados y las ropas muy ceñidas se desaconseja.
El pasar largos periodos de pie empeora la sintomatología y es la causa por la que los síntomas de dolor e hinchazón son más acusados por la tarde. El reposo con las piernas elevadas mejora el retorno venoso y por lo tanto los síntomas.
Existen ejercicios específicos para mejorar el retorno venoso.
MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA
De los tratamientos médicos que no eliminan las varices es la medida más eficaz. Las medias elásticas disminuyen el reflujo venoso, aumentan la velocidad de flujo en las venas y disminuyen la hinchazón y sensación de pesadez.
El principal inconveniente que presentan las medias elásticas es su tolerancia. Un gran porcentaje de pacientes no las utilizan, bien por molestias durante su uso, bien por incapacidad para colocarlas.
Para mejorar la tolerancia es conveniente la adecuada medición de la pierna para seleccionar la media más adecuada para cada paciente. En el mercado hay opciones de medias prácticamente a medida a precios asequibles. Además se debe elegir de forma adecuada el grado de compresión y la longitud de la media para conseguir que se tolere su uso lo más posible.
La colocación de las medias tiene su técnica y además existen artilugios que ayudan en su colocación para pacientes que tengan dificultades en este aspecto.
De todos modos, la adherencia de los pacientes al empleo de medias es limitada y su empleo, aunque eficaz en el control de los síntomas y prevención de complicaciones no elimina el problema de base por lo que el uso debe ser continuado.
EMPLEO DE FÁRMACOS
Existen en el mercado numerosos fármacos para el tratamiento de la insuficiencia venosa. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar en lo posible la evolución de la enfermedad. Son los llamados fármacos venoactivos, su mecanismo de acción es muy variado y su eficacia es controvertida.
Lo que debemos saber es que ningún tratamiento farmacológico hará desaparecer la variz, no es su objetivo, lo que tratará es de mitigar los síntomas en lo posible.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VARICES
Las varices son una afección médica antiestética y en ocasiones dolorosa, que afecta a alrededor de uno de cada cuatro adultos.
Cuando valoramos a un paciente con varices debemos diferenciar los pacientes que presentan las denominadas varices tronculares que son las dependientes de los ejes safenos o sus ramas principales y aquellos que no presentan varices tronculares.
Los pacientes que no presentan varices tronculares pueden tratarse bien mediante escleroterapia, bien mediante extirpación localizada (flebectomías) de las varices que vemos.
En los casos en los que los ejes safenos son el origen de las varices estos deben ser tratados. Si no detectamos la insuficiencia de las safenas mediante eco-doppler y tratamos las varices visibles los tratamientos no serán eficaces, los síntomas no mejorarán y las varices volverán a aparecer una y otra vez y cada vez serán más difíciles de tratar.
Para tratar las venas safenas disponemos de numerosas técnicas que persiguen el mismo objetivo, eliminar el reflujo venoso que desde la vena safena es el origen de las varices visibles y es la causa de los síntomas del paciente.
En nuestra clínica se realiza un amplio abanico de técnicas en el tratamiento de las varices, que abarca desde la cirugía convencional, el tratamiento no invasivo endovascular y diversas modalidades de escleroterapia. Nuestro objetivo es ofrece la técnica más adecuada para cada paciente, planificando de forma individualizada las opciones más eficaces y duraderas ,interfiriendo lo menos posible con las actividades de la vida diaria.
Siguiendo el firme compromiso de ofrecer a nuestros pacientes los tratamientos más novedosos hemos incorporado a nuestra cartera de servicios dos nuevas técnicas: VARIXIO y VENASEAL
VARIXIO
La escleroterapia es una de las técnicas más versátiles para el tratamiento de las varices y representa el tratamiento más común como complemento a los procedimientos quirúrgicos. En algunas indicaciones está sustituyendo a la flebectomía o extirpación de las varices.
Esta técnica consiste en la inyección de una espuma especial en las varices, de forma que estas se cierran, se encogen y se disuelven de forma segura.
La forma clásica de preparación de la espuma o método Tessari es la más extendida. La espuma se realiza de forma manual utilizando dos jeringas. Uno de los problemas de este método es la dificultad para obtener una espuma homogénea y estable. Recientemente se ha desarrollado un dispositivo llamado VARIXIO. Este dispositivo crea de forma automática una microespuma de alta calidad y consistencia perfecta, que además es apta para el tratamiento de varices de cualquier tamaño e incluso para pequeñas arañas vasculares.
En la actualidad la fabricación de espuma esclerosante se realiza mediante métodos manuales no estandarizados y utilizando diferentes materiales. VARIXIO ofrece espuma de alta calidad de forma consistente, gracias a un proceso estandarizado y optimizado para el tipo de gas y esclerosante utilizados.
VARIXIO permite producir espuma estable y de alta calidad incluso con bajas concentraciones de esclerosante.
Este sistema elimina la variabilidad de los métodos manuales, produciendo una microespuma de calidad inalcanzable hasta ahora con los métodos disponibles en la práctica médica reciente.
Sus potenciales ventajas son la disminución de los riesgos de pigmentación, la disminución del número de sesiones necesarias para hacer desaparecer las varices y el mayor confort percibido por el paciente durante las sesiones, preservando como hasta ahora el mayor de los estándares en materia de seguridad para el paciente mediante el uso de cápsulas estériles para la preparación del producto.
VENASEAL
El método VENASEAL está indicado para el tratamiento endovascular de los ejes safenos. El procedimiento consiste en la aplicación de un adhesivo que se aplica de forma endovenosa y cierra la vena enferma de forma permanente y segura. Su principal ventaja radica en que no es un método térmico por lo que no se precisa tumescencia (aplicación de suero frío y anestesia en el trayecto de la vena a tratar) lo que disminuye las molestias durante el procedimiento.
Los estudios clínicos han demostrado que el procedimiento es seguro y eficaz y que minimiza Ia incomodidad del paciente. El VENASEAL está previsto para el cierre endovascular permanente y completo de la vena safena interna (VSI) y/o externa y de las varicosidades asociadas en el tratamiento de la enfermedad de reflujo venoso. Se trata por tanto de una técnica para tratar de forma miniinvasiva e indolora varices de gran tamaño evitando técnicas quirúrgicas más agresivas.
El procedimiento VENASEAL está diseñado para que el tiempo de recuperación sea mínimo. Muchos pacientes pueden regresar a sus actividades cotidianas de inmediato después del procedimiento. Además de ser un procedimiento indoloro no deja cicatrices, ni marcas, ni hematomas en el trayecto de la vena tratada lo que no hace necesario el empleo de media de compresión elástica tras el tratamiento.
Por tanto, es un sistema para el tratamiento de las varices sin cortes, sin necesitar anestesia a lo largo del trayecto venoso, se realiza mediante una pequeña punción, no es doloroso y permite incorporarse a las actividades habituales de manera rápida.
CIRUGÍA CONVENCIONAL
Con la cirugía convencional lo que realizamos es la eliminación de la vena enferma. Cuando eliminamos la vena safena la intervención se denomina safenectomía y si se trata de varices aisladas flebectomía.
La cirugía convencional está siendo desplazada por las nuevas técnicas endovasculares, que son menos invasivas, aunque es un procedimiento que se sigue practicando con buenos resultados.
Se trata de una técnica muy eficaz, que con una adecuada planificación y una correcta ejecución presenta una baja tasa de recidivas y un buen resultado estético.
En determinadas situaciones de varices muy desarrolladas o de patología muy extensa puede ser la técnica de elección, sobre todo si queremos tratar el grueso de la patología en un solo tiempo.
Las incisiones necesarias para la realización de una safenectomía quedan en lugares ocultos y las necesarias para las flebectomías tienen unos 2mm, con lo que el miedo a las cicatrices no siempre está fundado y el resultado estético puede ser muy bueno.
El riesgo de hematomas o de lesiones del nervio safeno se disminuye con el empleo de técnicas de safenectomía por invaginación que disminuyen este tipo de complicaciones.
Para la realización de un tratamiento lo más completo posible la anestesia local no suele ser suficiente, especialmente en los casos más complejos que son los que realizamos con esta técnica. Los procedimientos de este tipo en Clínica Vascular Cántabra se realizan en quirófano, con un anestesista que monitorizará al paciente y aplicará la anestesia más adecuada, primando siempre la seguridad y el confort del paciente.
TECNICAS MINI-INVASIVAS TRANSCATETER
A finales de los años noventa comenzaron a desarrollarse distintas técnicas para el tratamiento de las venas varicosas sin cirugía abierta. El endoláser y la radiofrecuencia fueron las técnicas originales, con ellas existe gran experiencia, y se han demostrado eficaces y seguras en el tratamiento de la patología de los ejes safenos.
Con las técnicas transcateter o endovasculares no se extirpa la vena enferma por lo que no son necesarias incisiones quirúrgicas, y por tanto no habrá cicatrices.
El procedimiento se realiza mediante una punción de la vena a tratar, se avanza un catéter por dentro de la vena y este catéter lo que hará es anular esta vena enferma. El objetivo es convertir una vena dilatada e insuficiente, por la que la sangre circula en dirección inversa al
flujo normal, en un cordón fibroso aislado de la circulación.
El principio físico por el que se consigue el cierre de la vena es lo que diferencia unas técnicas endovasculares de otras.
Si el catéter aplica calor hablamos de ablación térmica y es el principio por el que funcionan las técnicas de láser, radiofrecuencia.
Si el catéter aplica una sustancia que irrita el interior de la vena y provoca su cierre hablamos de ablación química y es la forma en la que funciona la esclerosis con espuma.
Existen catéteres que combinan el empleo de líquidos esclerosantes con acción física sobre capa interna de la vena, son los sistemas de ablación mecánico-química.
Recientemente han aparecido técnicas endovasculares que emplean sellantes biológicos que introducidos en el interior de la vena hace que sus paredes se adhieran de forma inmediata provocando su cierre.
Todas las técnicas endovasculares son mínimamente invasivas, se realizan de forma ambulatoria bajo anestesia local y el tiempo de recuperación es corto.
En Clínica Vascular Cántabra este tipo de procedimientos, pese a ser mínimamente invasivos, se realizan en quirófano, con monitorización adecuada y anestesista presencial para garantizar la seguridad y minimizar las molestias durante toda la intervención.
ESCLEROSIS DE VARICES
ESCLEROSIS DE VARICES
La fleboesclerosis consiste en el tratamiento de las varices mediante la inyección de una sustancia en el interior de la vena que produce una irritación y como resultado una fibrosis y cierre de la misma.
La esclerosis de venas varicosas es un procedimiento ambulatorio, que apenas produce molestias, se realiza en consulta, no precisa de anestesia, no requiere reposo ni la modificación de la actividad diaria.
Mediante esclerosis se han tratado, y se tratan, varices de todos los tipos y calibres y se han empleado, y se emplean, múltiples sustancias esclerosantes. La eficacia varía dependiendo tanto del tipo y calibre de la vena a tratar como del tipo de esclerosante empleado. Para determinado tipo de varices puede no ser la técnica de elección por existir otros procedimientos más eficaces.
En el tratamiento de las arañas vasculares la escleroterapia es la técnica de elección, si bien hay que tener en cuenta que los resultados no son inmediatos y que suelen ser necesarias varias sesiones para obtener buenos resultados estéticos.
En varices de mayor calibre es importante un buen estudio mediante eco-doppler para valorar el origen de las mismas y descartar patología de los ejes safenos que de existir habría que tratar en primer lugar. La dosis de sustancia esclerosante y su forma de preparación deben variar en función del calibre de la vena a tratar para minimizar los efectos secundarios.
Al realizarse mediante punción con agujas de reducido calibre no se producen cicatrices, pero estéticamente puede producirse tinción o pigmentación en la zona de la vena varicosa. El porcentaje de tinción permanente es bajo, pero en ocasiones requiere tiempo para su desaparición. Para evitarlo es necesaria una correcta planificación, el empleo de la concentración adecuada de esclerosante, el empleo inicial de medias de compresión y un seguimiento adecuado.
En Clínica Vascular Cántabra empleamos microespuma para el tratamiento de las venas varicosas guiada mediante transiluminación o mediante ecografía dependiendo del tipo y localización de la vena a tratar.
PATOLOGÍA ARTERIAL
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Se suele definir la enfermedad arterial periférica como la afectación por la arteriosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores.
Las arterias llevan la sangre con el oxígeno y los nutrientes desde el corazón a los distintos órganos. El estrechamiento progresivo, que produce la arteriosclerosis, de las arterias que llevan sangre a las extremidades inferiores puede causar dolor en las piernas al caminar (es la llamada claudicación intermitente o enfermedad de los escaparates) o en los casos más graves llevar a la gangrena y pérdida de la extremidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedad arterial periférica (EAP) se realiza en consulta, mediante la historia clínica, la exploración física y la realización de unas pruebas rápidas, sencillas e indoloras.
Es necesaria la realización de una adecuada historia clínica en la que se reflejen los factores de riesgo cardiovascular principalmente tabaquismo y diabetes.
Es preciso interrogar al paciente sobre sus síntomas para averiguar si se corresponden o no con un problema vascular y, de ser así, establecer el grado funcional.
En la exploración física es esencial la palpación de los pulsos a lo largo de la extremidad lo que nos puede orientar sobre la existencia de obstrucciones arteriales y su localización.
Es obligatoria la realización de un índice tobillo brazo (ITB), una sencilla prueba, indolora, rápida y que nos aporta gran cantidad de información. Consiste en el registro de la presión arterial sistólica en las arterias del pie y su comparación con la presión arterial en las arterias de las extremidades superiores. Sirve para establecer el diagnóstico, identificar los pacientes de alto riesgo y es muy útil en el seguimiento para valorar la evolución de la enfermedad.
En una primera consulta debemos establecer el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, establecer el grado funcional del paciente, identificar el segmento arterial enfermo y establecer una estrategia de tratamiento.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Los objetivos del tratamiento médico en la enfermedad arterial periférica son:
-Aumentar la supervivencia disminuyendo el número de eventos cardiovasculares mayores, principalmente infartos de miocardio e ictus
-Enlentecer la progresión de la enfermedad
-Mejorar la calidad de vida aumentando el perímetro de claudicación (la distancia a la que el dolor obliga a pararse al paciente)
Es esencial para obtener estos objetivos un control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular. La medida más importante en este aspecto es el abandono del tabaco. Es importante además un control del colesterol, niveles de glucemia en el paciente diabético, control de la tensión arterial, evitar la obesidad, la realización de ejercicio físico… Medidas todas ellas que mejorarán además del problema vascular el estado general de salud del paciente.
Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico se deben prescribir antiagregantes plaquetarios (los más habituales son la aspirina y el clopidogrel) que disminuyan el riesgo de aterotrombosis causante de infartos e ictus. Las estatinas, fármacos que bajan el nivel de colesterol, también disminuyen el número de eventos cardiovasculares y deben ser prescritos a este grupo de pacientes. Además se deben establecer medidas para el control del resto de factores de riesgo que presente el paciente.
Existen fármacos que pretenden mejorar la calidad de vida del paciente mejorando la distancia a la que aparece el dolor al caminar. Los más utilizados son el cilostazol y la pentoxifilina. El más eficaz es el cilostazol, aunque es el que más efectos secundarios y contraindicaciones puede presentar, por lo que su manejo debe ser realizado por el especialista. Para pautar este tipo de tratamientos el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica debe ser firme, los síntomas corresponder claramente con una claudicación intermitente y se debe realizar un seguimiento periódico para valorar la eficacia y la posible aparición de contraindicaciones que desaconsejen su uso.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ARTERIAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los casos en los que, pese aun correcto tratamiento médico, el dolor al caminar en las piernas deteriora significativamente la calidad de vida, o en los casos más graves en los que la extremidad corre peligro, es preciso restablecer el aporte de sangre a la extremidad mediante procedimientos quirúrgicos.
A la hora de plantificar la intervención es preciso conocer exactamente la localización y extensión del segmento arterial enfermo. Es preciso por ello previo al tratamiento la realización de una prueba de imagen. Las mas común es el AngioTAC , un TAC que emplea contraste intravenoso para conseguir un mapeo del árbol arterial de las extremidades inferiores. Es una prueba ambulatoria, rápida, que aporta gran cantidad de información y que en la mayoría de los casos sirve para indicar el tratamiento adecuado.
En los casos en los que haya dudas sobre la significación de las lesiones, no se visualicen bien por calcificación severa o necesitemos visualizar segmentos arteriales muy distales puede ser preciso la realización de una arteriografía.
La arteriografía es el equivalente al cateterismo que se realiza para visualizar las arterias coronarias, siendo la técnica y los fundamentos son los mismos. La arteriografía de sustracción digital es la prueba de referencia en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica. Se realiza bajo anestesia local mediante una punción en la zona inguinal. Para su realización el contraste se introduce directamente en las arterias a estudiar dando imágenes de gran precisión, óptimas para plantear la estrategia de tratamiento.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
La opción menos invasiva para el tratamiento de las lesiones arteriales es la endovascular. Los procedimientos se realizan mediante una punción en general en la zona inguinal y pueden realizarse con anestesia local. El riesgo quirúrgico es bajo y el periodo de recuperación corto.
La forma de solucionar la obstrucción o estrechez es mediante la dilatación de la zona enferma (angioplastia) empleando catéteres y balones de angioplastia. El procedimiento puede completarse con el implante de un stent que haga más estable la reparación. Hay determinados segmentos arteriales como el iliaco en el que sus resultados son comparables a la cirugía abierta.
La evolución tecnológica está siendo muy rápida en este campo y continuamente se desarrollan nuevos dispositivos que permiten tratar con estas técnicas lesiones más complejas y distales con mayor seguridad y durabilidad.
CIRUGÍA ABIERTA: DERIVACIONES O BYPASS
En los pacientes con una enfermedad muy extensa, que cause obstrucción completa de un segmento arterial largo, las técnicas endovasculares pueden no ser posibles o no ofrecer resultados adecuados, en estos casos se debe optar por la cirugía abierta.
La forma en la que se soluciona la obstrucción es derivando la sangre por un nuevo conducto (bypass) que “salte” la zona obstruida.
Las técnicas de cirugía abierta requieren de anestesia, general o raquídea dependiendo de la zona a tratar, y el tiempo de recuperación es más lento. Es por ello que se reservan para casos más complejos.
En muchos casos es la cirugía abierta es la única solución posible y en otros casos es la más indicada. Los procedimientos endovasculares y los quirúrgicos no son excluyentes, son complementarios, cada uno tiene sus indicaciones y sus puntos fuertes.
En Clínica Vascular Cántabra realizamos todo tipo de procedimientos endovasculares y de cirugía abierta y en un alto porcentaje de pacientes combinamos ambas técnicas (procedimientos híbridos) para obtener los mejores resultados y la mayor durabilidad de la forma menos invasiva posible.
Qué opinan nuestros pacientes
